Enw, cyfeiriad (gan gynnwys cod post), rhif ffacs (pan fo hynny’n gymwys), rhif ffôn a chyfeiriad post electronig (pan fo hynny’n gymwys) y trethdalwr.

Cyfeiriadau (gan gynnwys codau post) yr hereditamentau a, phan fo hynny’n hysbys, rifau’r cyfrifon ardrethu annomestig.

Y dyddiad y daeth y trethdalwr yn atebol i dalu ardrethi annomestig am yr hereditamentau, neu y bydd yn dod yn atebol i’w talu.

Awdurdodiad gan y trethdalwr yn awdurdodi’r awdurdod bilio y rhoddir yr hysbysiad iddo i gaffael gan unrhyw berson unrhyw wybodaeth y mae’r awdurdod yn ystyried ei bod yn berthnasol at ddibenion cadarnhau unrhyw wybodaeth a roddir yn yr hysbysiad neu at ddibenion sicrhau drwy unrhyw ddull arall gymhwystra’r trethdalwr i gael rhyddhad mewn cysylltiad â’r hereditamentau a grybwyllir ym mharagraff 2.

Llofnod y trethdalwr neu’r person sydd wedi ei awdurdodi i lofnodi ar ran y trethdalwr.

Disgrifiad o swyddogaeth y person sy’n llofnodi’r hysbysiad.

Dyddiad yr hysbysiad.