ATODLEN 1

RHAN 1GWYBODAETH AM Y PLENTYN

Rheoliad 15(1)

1

Enw, rhyw, dyddiad a man geni a chyfeiriad gan gynnwys ardal yr awdurdod lleol.

2

Llun a disgrifiad corfforol.

3

Cenedl20.

4

Tarddiad hiliol a chefndir diwylliannol ac ieithyddol.

5

Cred grefyddol, os oes un, (gan gynnwys manylion bedydd, gwasanaeth derbyn neu seremonïau cyfatebol).

6

A yw'r plentyn yn derbyn gofal neu a ddarperir llety iddo o dan adran 59(1) o Ddeddf 1989.

7

Manylion unrhyw orchymyn llys a wnaed ynglŷn â'r plentyn o dan Ddeddf 1989 gan gynnwys enw'r llys, y gorchymyn a wnaed a'r dyddiad y gwnaed y gorchymyn.

8

A oes gan y plentyn unrhyw hawl i eiddo neu unrhyw fuddiant ynddynt neu unrhyw hawliad am iawndal o dan Ddeddf Damweiniau Angheuol 1976 neu fel arall y gall eu cadw neu eu colli os mabwysiadir ef.

9

Cronoleg o ofal y plentyn ers ei enedigaeth.

10

Asesiad o bersonoliaeth y plentyn, ei ddatblygiad cymdeithasol a'i ddatblygiad emosiynol a datblygiad ei ymddygiad.

11

A oes gan y plentyn unrhyw anawsterau gyda gweithgareddau megis bwydo, ymolchi ac ymwisgo.

12

Hanes addysgol y plentyn gan gynnwys—

a

enwau, cyfeiriadau a'r mathau o feithrinfeydd neu ysgolion a fynychwyd gyda dyddiadau;

b

crynodeb o'i gynnydd a'i gyraeddiadau;

c

a yw'n ddarostyngedig i ddatganiad o dan Ddeddf Addysg 1996;

ch

unrhyw anghenion arbennig sydd ganddo o ran dysgu; a

d

os yw'n derbyn gofal, manylion ei gynllun addysg personol a baratowyd gan yr awdurdod lleol.

13

Gwybodaeth am—

a

perthynas y plentyn gyda —

i

ei riant neu ei warcheidwad ac, os yw rheoliad 14(2) yn gymwys, ei dad;

ii

unrhyw frodyr neu chwiorydd neu berthnasau eraill; a

iii

unrhyw berson arall y mae'r asiantaeth yn barnu ei fod yn berthnasol;

b

y tebygolrwydd y gall y berthynas honno barhau a gwerth hynny i'r plentyn; a

c

gallu a pharodrwydd unrhyw un o berthnasau'r plentyn, neu unrhyw berson arall y mae'r asiantaeth yn ystyried ei fod yn berthnasol, i roi amgylchedd diogel i'r plentyn y gall ddatblygu ynddo, a bodloni ei anghenion fel arall.

14

Y trefniadau ar hyn o bryd a'r math o gyswllt rhwng rhiant y plentyn neu ei warcheidwad neu berson arall â chyfrifoldeb rhiant amdano ac, os yw rheoliad 14(2) yn gymwys, ei dad, ac unrhyw berthynas, cyfaill neu berson arall.

15

Disgrifiad o ddiddordebau'r plentyn, ei hoff bethau a'i gas bethau.

16

Unrhyw wybodaeth berthnasol arall a allai fod o gymorth i'r panel mabwysiadu neu'r asiantaeth fabwysiadu.

RHAN 2MATERION I'W CYNNWYS YN ADRODDIAD IECHYD Y PLENTYN

Rheoliad 15(2)

1

Enw, dyddiad geni, rhyw, pwysau a thaldra.

2

Adroddiad newyddenedigol ar y plentyn, gan gynnwys—

a

manylion am ei enedigaeth, ac unrhyw gymhlethdodau;

b

canlyniadau archwiliad corfforol a phrofion sgrinio;

c

manylion unrhyw driniaeth a roddwyd;

ch

manylion unrhyw broblemau mewn rheoli a bwydo;

d

unrhyw wybodaeth berthnasol arall a allai fod o gymorth i'r panel;

dd

enw a chyfeiriad unrhyw feddyg a allai roi gwybodaeth bellach am unrhyw un o'r materion uchod.

3

Hanes iechyd y plentyn yn llawn, gan gynnwys—

a

manylion o unrhyw salwch difrifol, anabledd, damwain, derbyn i ysbyty neu fynychu adran cleifion allanol, ac ym mhob achos unrhyw driniaeth a roddwyd;

b

manylion a dyddiadau imwneiddio;

c

asesiad corfforol ac asesiad o ddatblygiad yn ôl oedran, gan gynnwys asesiad o'r llygaid a'r clyw a datblygiad niwrolegol, llafaredd ac iaith ac unrhyw dystiolaeth o anhwylder emosiynol;

ch

hanes ei iechyd gan yr ysgol (os yw ar gael);

d

sut y mae iechyd corfforol a iechyd meddwl y plentyn a'i hanes meddygol wedi effeithio ar ddatblygiad corfforol, deallusol, emosiynol, cymdeithasol neu ddatblygiad ei ymddygiad;

dd

unrhyw wybodaeth berthnasol arall a all gynorthwyo'r panel mabwysiadu.

4

Llofnod, enw, cyfeiriad, Rhif ffôn a chymwysterau'r ymarferydd meddygol cofrestredig a baratôdd yr adroddiad, dyddiad yr adroddiad a'r archwiliadau a wnaed ynghyd ag enw a chyfeiriad unrhyw feddyg arall a all roi gwybodaeth bellach am unrhyw rai o'r materion uchod.

RHAN 3GWYBODAETH AM DEULU'R PLENTYN AC ERAILL

Rheoliad 16(1)

Gwybodaeth am bob rhiant i'r plentyn (gan gynnwys y rhieni naturiol a mabwysiadol) gan gynnwys tad nad oes ganddo gyfrifoldeb rhiant am y plentyn

1

Enw, rhyw, dyddiad a man geni a chyfeiriad gan gynnwys ardal yr awdurdod lleol.

2

Llun, os oes un ar gael, a disgrifiad corfforol.

3

Cenedl21.

4

Tarddiad hiliol a chefndir diwylliannol ac ieithyddol.

5

Cred grefyddol, os oes un.

6

Disgrifiad o'u personoliaeth a'u diddordebau.

Gwybodaeth am frodyr a chwiorydd y plentyn

7

Enw, rhyw a dyddiad a man geni.

8

Llun, os oes un ar gael, a disgrifiad corfforol.

9

Cenedl22.

10

Cyfeiriad, os yw'n briodol.

11

Os unrhyw frawd neu chwaer o dan 18 oed—

a

ym mha le a gyda phwy y mae ef neu hi yn byw;

b

a yw'n derbyn gofal neu a ddarperir llety iddo neu iddi o dan adran 59(1) o Ddeddf 1989;

c

manylion unrhyw orchymyn llys a wnaed ynglyn ag ef neu hi o dan Ddeddf 1989 gan gynnwys enw'r llys, y gorchymyn a wnaed a'r dyddiad y gwnaed y gorchymyn; ac

ch

a ydyw ef neu hi hefyd yn cael eu hystyried ar gyfer eu mabwysiadu.

Gwybodaeth am berthnasau eraill y plentyn ac unrhyw berson arall y mae'r asiantaeth yn ystyried ei fod yn berthnasol

12

Enw, rhyw a dyddiad a man geni.

13

Cenedl23.

14

Cyfeiriad, os yw'n briodol.

Hanes y teulu a pherthnasau

15

A oedd mam a thad y plentyn yn briod â'i gilydd adeg geni'r plentyn (neu a ydynt wedi priodi ar ôl hynny) ac os felly, dyddiad a man y briodas ac a yw'r rhieni wedi ysgaru neu wedi gwahanu.

16

Os nad oedd rhieni'r plentyn yn briod a'i gilydd ar adeg geni'r plentyn, a oes gan dad y plentyn gyfrifoldeb rhiant am y plentyn ac os felly sut y cafwyd ef.

17

Os na wyddys pwy yw tad y plentyn na ble y mae, yr wybodaeth amdano sy'n hysbys a phwy a'i rhoes, a'r camau a gymrwyd i ddarganfod tadolaeth.

18

Os bu rhieni'r plentyn yn briod neu wedi ffurfio partneriaeth sifil, dyddiad y briodas neu yn ôl y digwydd, dyddiad a man cofrestru'r bartneriaeth sifil.

19

I'r graddau y mae'n bosibl, coeden deulu a manylion teidiau a neiniau'r plentyn, ei fodrybedd a'i ewythredd a'u hoedran (neu eu hoedran pan fuont farw).

20

Os yw'n rhesymol ymarferol, cronoleg dau riant y plentyn ers eu genedigaeth.

21

Sylwadau rhieni'r plentyn am eu profiadau hwy am y rhiant a gawsant yn eu plentyndod a sut y dylanwadodd hyn arnynt.

22

Y berthynas a fu a'r berthynas bresennol rhwng rhieni'r plentyn.

23

Manylion am y teulu ehangach a'u rôl a'u pwysigrwydd —

a

i rieni'r plentyn; a

b

i unrhyw frodyr neu chwiorydd y plentyn.

Gwybodaeth arall am ddau riant y plentyn ac os yw rheoliad 14(2) yn gymwys, y tad

24

Gwybodaeth am eu cartref a'r gymdogaeth y maent yn byw ynddi.

25

Manylion hanes eu haddysg.

26

Manylion hanes eu cyflogaeth.

27

Gwybodaeth am gynneddf rianta mam a thad y plentyn, yn enwedig eu gallu a'u parodrwydd i rianta'r plentyn.

28

Unrhyw wybodaeth berthnasol arall a allai fod o gymorth i'r panel mabwysiadu neu'r asiantaeth fabwysiadu.

RHAN 4MANYLION YNGHYLCH GWARCHEIDWAD

Rheoliad 16(1)

1

a

Enw, rhyw a dyddiad a man geni.

b

Cenedl24.

c

Cyfeiriad a Rhif ffôn.

2

Y berthynas a fu a'r berthynas bresennol â'r plentyn.

3

Crefydd.

4

Unrhyw wybodaeth berthnasol arall y mae'r asiantaeth yn ystyried a all gynorthwyo'r panel mabwysiadu.

RHAN 5MANYLION YNGHYLCH IECHYD RHIENI A BRODYR A CHWIORYDD NATURIOL Y PLENTYN

Rheoliad 16(2)

1

Enw, dyddiad geni, rhyw, pwysau a thaldra'r ddau riant naturiol.

2

Hanes iechyd y teulu, sy'n ymwneud â dau riant naturiol y plentyn, brodyr a chwiorydd y plentyn (os oes rhai) a'r plant arall (os oes rhai) gan bob rhiant gyda manylion unrhyw salwch corfforol difrifol neu salwch meddwl difrifol a chlefyd neu anhwylder etifeddol.

3

Hanes iechyd dau riant naturiol y plentyn, gan gynnwys manylion unrhyw salwch corfforol difrifol neu salwch meddwl difrifol, camddefnyddio cyffuriau neu alcohol, anabledd, damwain neu dderbyn i ysbyty, ac ym mhob achos unrhyw driniaeth a gafwyd y mae'r asiantaeth o'r farn ei bod yn berthnasol.

4

Crynodeb o hanes obstetrig y fam, gan gynnwys unrhyw broblemau yn y cyfnod cyn geni, esgor ac ar ôl geni, gyda chanlyniadau unrhyw brofion a wnaed yn ystod neu'n syth ar ôl beichiogrwydd.

5

Manylion unrhyw salwch presennol, gan gynnwys y driniaeth a'r prognosis.

6

Unrhyw wybodaeth berthnasol arall y mae'r asiantaeth yn ystyried a all gynorthwyo'r panel.

7

Llofnod, enw, cyfeiriad, Rhif ffôn a chymwysterau unrhyw ymarferydd meddygol cofrestredig a roddodd unrhyw wybodaeth sydd yn y Rhan hon ynghyd ag enw a chyfeiriad unrhyw feddyg arall a allai roi gwybodaeth bellach am unrhyw rai o'r materion uchod.