Rhan 1 — Cyflwyno ci i'w Ardystio

(I'w gwblhau gan y person sy'n cyflwyno'r ci i'w ardystio)

Manylion y person sy'n cyflwyno'r ci i'w ardystio

1.   Enw a chyfeiriad;

2.   Cysylltiad â'r ci sydd i gael tocio'i gynffon ar [MEWNOSODER Y DYDDIAD] gan y milfeddyg sy'n llofnodi'r dystysgrif yn rhan 2 isod] (dileer yn ôl priodoldeb):

• perchennog y ci;

• person a awdurdodwyd i gynrychioli perchennog y ci.

Manylion y ci a gyflwynir i'w ardystio

3.   Dyddiad geni:

4.   Math y ci (ticier yn ôl priodoldeb):

a. Ysbaengwn o'r bridiau a ganlyn:

• Ysbaengi Lloegr

• Ysbaengi Cymru

• Ysbaengi Adara

b. Daeargwn o'r bridiau a ganlyn:

• Daeargi Jack Russell

• Daeargi Byrgoes

• Daeargi Ardal y Llynnoedd

• Daeargi Norfolk

c. Brîd o gi hela, cyfeirio, cyrchu a restrir isod:

• Brac yr Eidal

• Adargi Llydaw

• Cyfeirgi Hirflew yr Almaen

• Cyfeirgi Byrflew yr Almaen

• Cyfeirgi Gwifrflew yr Almaen

• Visla Hwngari

• Visla Gwifrflew Hwngari

• Spinone'r Eidal

• Ysbaengi Sbaen

• Weimaraner

• Griffon Korthals

• Cyfeirgi Crychflew Slofacia

• Munsterlander Mwyaf

• Munsterlander Lleiaf

5.   Math y fam (ticier yn ôl priodoldeb):

a. Ysbaengwn o'r bridiau a ganlyn:

• Ysbaengi Lloegr

• Ysbaengi Cymru

• Ysbaengi Adara

b. Daeargwn o'r bridiau a ganlyn:

• Ysbaengi Jack Russell

• Ysbaengi Byrgoes

• Ysbaengi Ardal y Llynnoedd

• Ysbaengi Norfolk

c. Brîd o gi hela, cyfeirio, cyrchu a restrir isod:

• Brac yr Eidal

• Adargi Llydaw

• Cyfeirgi Hirflew yr Almaen

• Cyfeirgi Byrflew yr Almaen

• Cyfeirgi Gwifrflew yr Almaen

• Visla Hwngari

• Visla Gwifrflew Hwngari

• Spinone'r Eidal

• Ysbaengi Sbaen

• Weinmaraner

• Griffon Korthals

• Cyfeirgi Crychflew Slofacia

• Munsterlander Mwyaf

• Munsterlander Lleiaf

Gofynion Ardystio

6.   Mae'r ci yn debygol o gael ei ddefnyddio at waith mewn cysylltiad â (ticier yn ôl priodoldeb):

a. gorfodi'r gyfraith;

b. gweithgareddau lluoedd arfog Ei Mawrhydi;

c. achub mewn argyfwng;

ch. rheoli cyfreithlon ar blâu; neu

d. saethu anifeiliaid yn gyfreithlon.

7.   Pan fo'r ci yn debygol o gael ei ddefnyddio at waith mewn cysylltiad ag un neu fwy o'r dibenion a restrir ym mharagraff (6)(a) i (c), rhaid cyflwyno un neu fwy o'r canlynol gyda'r ffurflen hon (ticier yn ôl priodoldeb):

a. dynodiad y lluoedd arfog;

b. dynodiad achub mewn argyfwng;

c. dynodiad yr heddlu;

ch. dynodiad y gwasanaeth carcharau;

d. dynodiad CATHEM;

8.   Pan fo'r ci yn debygol o gael ei ddefnyddio at waith mewn cysylltiad â rheoli cyfreithlon ar blâu, rhaid cyflwyno'r canlynol gyda'r ffurflen hon:

a. tystiolaeth y bydd perchennog y ci, neu asiant neu gyflogai i'r perchennog yn debygol o ddefnyddio'r ci at waith mewn cysylltiad â'r pwrpas hwnnw; neu

b. tystiolaeth ysgrifenedig gan un o'r canlynol (ticier yn ôl priodoldeb):

i. ciper

ii. meddiannydd tir (neu ei asiant);

iii. person sydd â hawliau saethu;

iv. trefnydd cyrch saethu;

v. swyddog clwb;

vi. person sy'n cynrychioli Ffederasiwn Cenedlaethol y Daeargwn Gwaith;

yn datgan ei fod yn adnabod bridiwr y ci sydd i gael tocio'i gynffon, ac fod cwn a gafodd eu bridio gan y bridiwr hwnnw wedi cael eu defnyddio ar ei dir neu ar ei gyrch saethu, neu at ddifa plau (yn ol y digwydd).

9.   Pan fo'r ci yn debygol o gael ei ddefnyddio at waith mewn cysylltiad â saethu anifeiliaid yn gyfreithlon, rhaid cyflwyno'r canlynol gyda'r ffurflen hon:

a. tystysgrif gyfredol ar gyfer dryll neu arf tanio a ddyroddwyd i berchennog y ci, neu i asiant neu gyflogai i'r perchennog sy'n debygol o ddefnyddio'r ci at waith mewn cysylltiad â saethu anifeiliaid yn gyfreithlon; neu

b. tystiolaeth ysgrifenedig gan un o'r canlynol (ticier yn ôl priodoldeb):

i. ciper

ii. meddiannydd tir (neu ei asiant);

iii. person sydd â hawliau saethu;

iv. trefnydd cyrch saethu;

v. swyddog clwb;

vi. person sy'n cynrychioli Ffederasiwn Cenedlaethol y Daeargwn Gwaith;

vii. person sy'n ymwneud â rheolaeth gyfreithlon ar blâu

yn datgan ei fod yn adnabod bridiwr y ci sydd i gael tocio'i gynffon, ac fod cwn a gafodd eu bridio gan y bridiwr hwnnw wedi cael eu defnyddio, ar ei dir neu ar ei gyrch saethu, neu at ddifa plau (yn ol y digwydd).

Datganiad

Rwyf yn cadarnhau fod yr wybodaeth a roddir uchod a'r dystiolaeth a gyflwynir gyda'r ffurflen hon yn wir ac yn gywir.

Rwyf yn ymwybodol ei bod yn drosedd rhoi gau wybodaeth yn ymwybodol i filfeddyg mewn cysylltiad â dyroddi tystysgrif at ddibenion adran 6 o Ddeddf Lles Anifeiliaid 2006.

Llofnod y person sy'n cyflwyno'r ci i'w ardystio:

Enw:

Dyddiad: